'נותן שירותים' לעניין זה כולל רופא, מכון, מעבדה, בית מרקחת, שירותי דימות וכיוצא באלה. פנייה לקבל שירות מנותן שירות חיצוני הקשור עם מכבי, תיעשה באמצעות הסניף.
בהתאם להוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד 1994 ותקנותיו, "מכבי שירותי בריאות" מביאה לידיעת מבוטחיה את הסדרי הבחירה בין נותני השירות הרפואי העומדים לרשות המבוטחים.
- נותני השירותים העומדים לרשות מבוטחי מכבי מפורטים באתר מכבי באינטרנט, וב-"ספר מכבי" הניתן חינם לכל דורש בכל אחד מסניפי מכבי. מבוטח רשאי לבחור לו נותן שירותים מבין אלה המופיעים בספר בהתאם לכללים והתנאים המפורטים בו."נותן שירותים" במובן זה הוא רופא, מטפל, מרפאה, מכון, מעבדה, בית מרקחת וכדומה.
- מבוטח אשר קיבל הפניה מרופא במסגרת מכבי, לקבלת שירות שאינו נמנה בין השירותים המפורטים בספר מכבי, יפנה בצירוף ההפניה לסניף מכבי, לאישור ההפניה וקבלת טופס התחייבות לנותן שירותים חיצוני שבהסדר עם מכבי. נותן שירותים חיצוני לעניין זה הוא בית חולים או מרפאת חוץ של בית חולים עמו למכבי יש הסדר.
נכון ליולי 2009, למכבי הסדר עם בתי החולים/ מרפאות החוץ המפורטים להלן:
בתי חולים (לפי סדר א-ב):
איכילוב, אסותא, אסף הרופא, איטלקי חיפה, בני ציון, ברזילי, הדסה, הלל יפה, המשפחה הקדושה איטלקי, העמק, וולפסון, זיו, יוספטל, כרמל, לניאדו, מאיר, מעייני הישועה, נהריה, נצרת צרפתי, נצרת אי.מ.ס.ס אנגלי, סורוקה, סנט ג'וזף, פוריה, קפלן, רבין ("גולדה" ו"בלינסון"), רמב"ם, שיבא, שניידר ושערי צדק.
בתי חולים גריאטריים / שיקומיים (לפי סדר א-ב):
בית בלב, דורה, בית הדר, הוד אדומים, הרצוג, לה גארדיה, נווה שבא, נווה עמית עד 120/מאוחדת, עלה, רעות, שוהם ושמואל הרופא.
- למכבי הזכות להעדיף נותן שירותים מטעמה על פני נותן שירותים אחר, והכול בהתאם לשיקול דעתה.
- מכבי מאפשרת למבוטחיה טיפול בבתי חולים אשר אינם בהסדר איתה אם אין במרחק של פחות מ- 40 ק"מ נותן שרות אחר.
- בקשה להתחייבות לטיפול בבית חולים תוגש במשרדי הסניף ותטופל עד שני ימי עבודה, למעט במקרים חריגים.
- לטיפולים יזומים או מתוכננים (אלקטיביים), יש לדאוג להתחייבות של מכבי שרותי בריאות מבעוד מועד.
הפקדת צ'ק בטחון או פרטי כרטיס אשראי בבית חולים, בעת הגעה לבית החולים שלא במקרה דחוף דרך המיון, וללא התחיבות של מכבי שרותי בריאות, לא תחייב את מכבי להמציא למבוטח התחיבות בדיעבד והמבוטח עלול לשאת במלוא העלות של הטיפול עליה התחייב מול בית החולים, בהתאם לחוזר משרד הבריאות שמספרו 33.06.
- מכבי מקיימת רצף טיפולי לחולים אונקולוגיים, מושתלים ומטופלים בדיאליזה , לפי שיקול דעת רפואי גם בבתי חולים שאינם חלק מהסדרי הבחירה.
- התחיבות לשרותי דימות מתקדמים (CT / MRI) תינתן לאחר קבלת יעוץ על ידי רופא מומחה לנושא, תוך 4 ימי עבודה.
- במקרה חרום מבוטח מכבי יכול לפנות לכל חדר מיון, וגם בבתי חולים שאינם חלק מהסדר הבחירה שלהלן.
יש לציין שעל פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי הטיפול הרפואי הניתן בחדרי מיון כרוך בתשלום על פי תעריפון משרד הבריאות.
למעט במקרים הבאים:
- מבוטח שפנה לחדר מיון עם מכתב רפואי ו/או עם טופס התחייבות ולא אושפז.
- מבוטח שאושפז גם אם לא היה בידו מכתב רפואי ו/או טופס התחייבות.
- תלמיד שנפגע בבית הספר או בטיול של בית הספר ובידו אישור מבית הספר.
- נפגע תאונת עבודה שבידו אישור ממעבידו -טופס ב.ל 250 על פגיעה בעבודה, בתנאי שפנו למיון תוך 7 ימים מהפגיעה
- נפגע עבודה עצמאי שבידו אישור על פגיעה בעבודה –טופס ב.ל. 283, בתנאי שפנו למיון תוך 7 ימים מהפגיעה
- נפגע תאונת דרכים שבידו אישור מהמשטרה על התאונה, בתנאי שפנו למיון תוך 7 ימים מהפגיעה.
- נפגע איבה מוכר ע"י ביטוח לאומי.
- טיפול בשוטר שנפגע בעת פעילות מבצעית.
- נפגע תקיפה מינית.
- נפגע אלימות במשפחה.
- שבר חדש
- פריקה חריפה של כתף או מרפק
- פציעה הדורשת איחוי ע"י תפירה או אמצעי איחוי חלופי.
- שאיפת גוף זר לדרכי הנשימה, או חדירת גוף זר לעין.
- שאיפת גוף זר לדרכי הנשימה, או חדירת גוף זר לעין.
- טיפול במחלות: סרטן, המופיליה, סיסטיק פיברוזיס, דיאליזה.
- אישה שנתקפה בצירי לידה.
- מי שפונה לבית חולים באמבולנס מד"א או אמבולנס של חברה פרטית (המאושרת על ידי משרד הבריאות) מהרחוב או ממקום ציבורי אחר עקב אירוע פתאומי.
- תינוקות עד גיל חודשיים הפונים עקב הופעה פתאומית של חום גבוה (מעל 38.5 מעלות צלסיוס)
מכבי הרחיבה את מתן הפטורים במהלך כל שעות היום במקרים הבאים:
- מבוטח שהופנה ע"י מוקד מכבי או מוקד שבהסכם, לחדר מיון ואושפז.
- מבוטח שהופנה ע"י אחות "מכבי ללא הפסקה" בימים א-ה בין השעות 19:00 בערב ל-8:00 בבוקר שלמחרת או בימי שישי ועד יום א' בשעה 8:00 או בערבי חג משעה 15:00 ועד למחרת החג בשעה 8:00 בבוקר.
- מבוטח שהופנה ע"י אחות מוקד אי ספיקת לב לאורך כל שעות היום.
- פריקת לסת
- עצירת שתן שמחייבת קטטר
- הכשת נחש או עקרב
- חוסר תנועות בעובר
- דמם מאסיבי אצל נשים הרות
- דימום לאחר פעולה פולשנית בבית חולים
- מבוטח סירב להתאשפז למרות החלטת חדר מיון
- חבלת ראש עד גיל שנתיים
- קשישים מעל גיל 70 הפונים עקב חבלה בראש
מכבי הרחיבה את מתן הפטורים בשעות בהן הסניפים/מוקדים (באזורים בהם יש מוקד) סגורים במקרים הבאים:
- תיקון גבס שהושם יממה קודמת
- בליעת גוף זר או חומר רעיל
- התקף אסתמה/ אפילפטי
אגרה מלאה
מבוטח הפונה לחדר המיון מהשעה 06:00 בבוקר ועד 1:00 בלילה בלא הפניית רופא, ושלא בגין אחת הסיבות שהחוק מונה כפוטרות מתשלום והמצוינות לעיל, חייב בתשלום מלא בהתאם לתעריפון משרד הבריאות בסך 647 ₪ (נכון ל- 22.01.2010).
תשלום מופחת
מבוטח המגיע לחדר מיון מהשעה 01:00 בלילה ועד השעה 06:00 בבוקר, או כאשר מתברר בדיעבד כי ההפניה הייתה מוצדקת מבחינה רפואית.
נכון ל 22.01.2010 אגרת המיון בנסיבות אלו הינה 155 ₪, ובכפוף לשינויים בתעריפון משרד הבריאות.